ORİJİNAL ARAŞTIRMA

J Turk Soc Intens Care 2017; 15: 21-27
Makale Geliş Tarihi: 21.07.2016
Makale Kabul Tarihi: 16.02.2017
*

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul, Türkiye

**

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye

Yoğun Bakım Ünitelerinde Yatan Hastalara Ait Klinik İzolatların Tür Dağılımı ve Antibiyotik Duyarlılıkları

Amaç: Yoğun bakım üniteleri, hastane enfeksiyonlarının ve dirençli mikroorganizmaların en yaygın görüldüğü hastane bölümleridir. Bu çalışmada; bir yıllık dönemde yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalara ait çeşitli örneklerden izole edilen mikroorganizmaların tür dağılımı ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bakterilerin tanımlanmasında MALDİ TOF MS ve BD Phoenix sistemi kullanılmış, antibiyotik duyarlılıkları Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ve BD Phoenix sistemi kullanılarak “Clinical and Laboratory Standards Institute” önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir.
Bulgular: Bu çalışmada 575 (%49,4) gram negatif bakteri (GNB), 556 (%47,8) gram pozitif bakteri (GPB) ve 32 (%2,7) Candida spp. olmak üzere toplam 1163 mikroorganizma elde edilmiştir. Suşların 488’i kan, 233’ü idrar, 224’ü solunum yolu, 88’i steril vücut sıvısı, 68’i yara, 62’si kateter örneğinden üretilmiştir. En sık izole edilen GNB’ler sıklık sırasına göre; 131 (%11,2) Acinetobacter baumannii, 109 (%9,3) Klebsiella pneumoniae, 91 (%7,8) Escherichia coli olarak belirlenmiştir. Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üretimi 16 E. coli, 29 Klebsiella spp.’de saptanmıştır. Karbapenem direnci 132 Acinetobacter spp., 27 Pseudomonas spp., 14 K. pneumoniae, bir E. coli suşunda saptanmıştır. Pseudomonas cinsine amikasin ve siprofloksasin, Acinetobacter cinsine amikasin ve kolistin, Escherichia ve Klebsiella cinslerine ise amikasin ve imipenem en etkili antibiyotikler olarak tespit edilmiştir. En sık izole edilen GPB’ler sıklık sırasına göre; 351 (%30) koagülaz negatif stafilokok (KNS) (192 S. epidermidis), 111 (%9,5) Enterococcus spp. (67 Enterococcus faecalis), 55 Staphylococcus aureus olarak belirlenmiştir. Metisilin direnci yedi S. aureus, 191 KNS’de, vankomisin direnci ise üç Enterococcus faecium suşunda saptanmıştır. S. aureus ve Enterococcus suşlarına karşı en etkili antibiyotikler linezolid, vankomisin ve teikoplanin olarak belirlenmiştir.
Sonuç: Her merkezin kendi mikroorganizma dağılımı ve direnç durumlarını belirleyerek bu doğrultuda tedavi protokollerini düzenlemesi dirençli mikroorganizmalarla mücadelede fayda sağlayacaktır.

Giriş

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), hastane enfeksiyonlarının ve dirençli mikroorganizmaların en yaygın görüldüğü hastane bölümleridir (1). Hastane enfeksiyonlarının görülme sıklığı hastaneden hastaneye ya da aynı hastanenin farklı birimleri arasında değişebilmektedir (2,3). Bu ünitelerde yatan hastalarda gelişen enfeksiyonlarda; tedavi güçlüğü, mortalite yüksekliği ve maliyet artışı hala tüm dünyada önemli bir sorun olmaya devam etmektedir (3). Bu çalışmada; çocuk ve yetişkin YBÜ’lerinde yatan hastalara ait çeşitli klinik örneklerden izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ile antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Hastanemiz 677 yatak kapasitesine sahip olup, farklı birimlere ait çocuk ve yetişkin hastalara hizmet verilen 82 yatak YBÜ’lerinde bulunmaktadır. Çalışmamızda Mart 2014-Mart 2015 tarihleri arasında yatan hastalardan enfeksiyon şüphesiyle alınan klinik örneklerden izole edilen mikroorganizmalar geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Belirtilen süre içerisinde çocuk ve yetişkin YBÜ’lerinde yatan hastalardan gönderilen 3898 örnekten 1163 mikroorganizma üretilmiştir. Aynı hastaya ait aynı klinik örnekten tekrarlayan üremeler çalışmaya dahil edilmemiştir.

Gönderilen klinik örnekler genel üretici ve seçici besiyerlerine ekilmiş, kan kültürleri için BD Bactec FX (Becton Dickinson, Diagnostic Instrument System, Sparks, USA) otomatize kan kültür sistemi kullanılmıştır. Mikroorganizmaların tanımlanmasında matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF) (Bruker Daltonics, Germany) ve Phoenix Automated Microbiology System (BD Diagnostics, USA) kullanılmıştır. Antibiyotik duyarlılık testi BD Phoenix sistemi ve Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi kullanılarak yapılmış, sonuçlar Clinical and Laboratory Standards Institute önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir (4).

Bulgular

Bir yıllık dönemde çocuk ve yetişkin YBÜ’lerinde izlenen hastalardan gönderilen 3898 klinik örnek incelenmiş ve 1163 mikroorganizma izole edilmiştir. İzolatların 488’i kan, 233’ü idrar, 224’ü solunum yolu [79 bronkoalveolar lavaj (BAL), 24 balgam, 121 endotrakeal aspirat (ETA)], 88’i steril vücut sıvısı [74 beyin omurilik sıvısı (BOS), sekiz periton sıvısı, altı plevra sıvısı], 68’i deri ve yumuşak doku [44 yara sürüntüsü, yedi biopsi, 17 apse], 62’si kateter örneğinden elde edilmiştir.

İzole edilen mikroorganizmaların 575’i (%49,4) gram negatif bakteri, 556’sı (%47,8) gram pozitif bakteri ve 32’si (%2,7) Candida türlerinden oluşmaktadır. Tüm izolatlar birlikte değerlendirildiğinde; %30 (351) koagülaz negatif stafilokok (KNS), %12.7 (140) Acinetobacter spp. ve %10,6 (124) Klebsiella spp. en sık izole edilen mikroorganizmalar olarak belirlenmiştir. Örneklere göre mikroorganizma dağılımı incelendiğinde; kan örneklerinden %53,8 oranıyla KNS, idrar örneklerinden %22,3 oranıyla E. coli, yara örneklerinden %19 oranıyla E. coli, solunum örneklerinden %28 oranıyla A. baumannii, steril vücut sıvılarından %26 oranıyla S. epidermidis en sık saptanan mikroorganizmalar olarak belirlenmiştir. İzolatların klinik örneklere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

İzole edilen gram negatif bakteriler sıklık sırasına göre değerlendirildiğinde; ilk sırada %11,2 Acinetobacter baumannii (n=131) yer alırken bunu sırasıyla, %9,3 Klebsiella pneumoniae (n=109), %7,8 Escherichia coli (n=91) ve %6,8 Pseudomonas aeruginosa (n=80) izlemiştir. Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üretimi 16 E. coli, 29 Klebsiella spp.’de saptanmıştır. Karbapenem direnci 132 Acinetobacter spp., 27 Pseudomonas spp., 14 K. pneumoniae, altı Enterobacter spp., bir E. coli ve sekiz diğer Enterobacteriaceae ailesine ait bakteride saptanmıştır. Pseudomonas cinsine amikasin ve siprofloksasin, Acinetobacter cinsine amikasin ve kolistin, Escherichia ve Klebsiella türlerine ise amikasin ve imipenem en etkili antibiyotikler olarak belirlenmiştir.

İzole edilen gram pozitif bakteriler sıklık sırasına göre değerlendirildiğinde; ilk sırada %30 KNS (n=351) (192

S. epidermidis, 56 S. haemoliticus, 55 S. hominis, 48 diğer) yer alırken bunu sırasıyla; %9,5 Enterococcus spp. (n=111) (n=67 E. faecalis, 23 E. faecium, 21 diğer), %4,7 Staphylococcus aureus (n=55) izlemiştir. Metisilin direnci yedi (%12,7) S. aureus ve 191 (%54,4) KNS izolatında saptanırken, KNS ve S. aureus izolatları arasında vankomisin direncine rastlanmamıştır. Üç Enterococcus faecium izolatında vankomisin direnci olduğu belirlenmiştir. KNS, S. aureus ve Enterococcus izolatlarına karşı en etkili antibiyotikler linezolid, vankomisin ve teikoplanin olarak belirlenmiştir. Sık izole edilen gram negatif ve gram pozitif bakterilerin çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılık sonuçları Tablo 2 ve Tablo 3’te gösterilmiştir.

Candida izolatlarının tür dağılımı incelendiğinde; 14’ü C. albicans, 11’i C. parapsilosis, altısı C. tropicalis, ve biri C. lusitaniae olarak tanımlanmış olup kökenlerin 23’ü kan, altısı kateter, biri BAL, biri idrar ve biri periton sıvısı örneğinden elde edilmiştir.

Tartışma

YBÜ’de tedavi gören hastalar arasında enfeksiyon sıklığı yüksek olup, üriner sistem enfeksiyonları, kan dolaşım sistemi enfeksiyonları ve pnömoniler en sık görülen enfeksiyonlardır (3). YBÜ’lerinde yapılan bazı çalışmalarda enfeksiyon etkenleri en sık solunum yollarından izole edilirken (5-9), diğer bazı çalışmalarda ise en sık bakteriyemi etkenleri tespit edilmiştir (10-12). Köksaldı Motor ve ark. (13) ile Gözütok ve ark.’nın (14) çalışmasında, YBÜ’lerinde en sık kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu görüldüğünü ve bunun nedeninin üriner kateter kullanım oranlarının yüksek oluşuyla ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir. Hastanemiz YBÜ’lerinden enfeksiyon şüphesiyle gönderilen örneklerden elde edilen izolatlar; %41,9 oranı ile en fazla kan kültürlerinden üretilmiş olup, bunu birbirine yakın oranlarda üriner sistem (%20) ve solunum sistemi (%19,2) örnekleri izlemiştir.

Enfeksiyon etkenlerinin tür dağılımı, enfeksiyon gelişen vücut sistemine göre farklılık gösterebilmektedir. Kan dolaşımı enfeksiyonlarında genellikle gram pozitif bakteriler izole edilirken, üriner sistem ve pnömoni enfeksiyonlarında gram negatif bakteriler daha sık etken olarak bildirilmektedir (8,9,13-15). Avrupa’da yapılan bir nokta prevalans çalışmasında izolatların %62’sini gram negatif bakteriler, %47’sini gram pozitif bakteriler ve %19’unu mantarlar oluşturmaktadır (2). Ülkemizde yapılmış olan çalışmalarda enfeksiyon etkenlerinin dağılımları kurumlar arasında değişkenlik göstermektedir. Bu değişkenlik; enfeksiyonun saptandığı vücut bölgelerinin, ya da YBÜ’lerinin hizmet verdiği hasta popülasyonunun farklılığından kaynaklansa da genellikle gram negatifler ilk sırada yer almaktadır (5-8,10-13).

Çıkman ve ark. (5), YBÜ’de yatan hastalarda gelişen enfeksiyonlarda gram negatif bakterilerin %57, gram pozitif bakterilerin ise %40 oranında izole edildiğini, gram pozitif bakterilerden en sık KNS ve S. aureus, gram negatif bakterilerden ise en sık Pseudomonas spp. ve Acinetobacter spp. izole edildiğini bildirmiştir. Başka bir çalışmada ise YBÜ’den izole edilen etkenlerin %64’ünü gram negatif, %27’sini gram pozitif bakteriler oluştururken, A. baumannii (%16,3), S. aureus (%11,6) ve E. coli (%10,7) en sık izole edilen türler olmuştur (16). Sonuçlarımız incelendiğinde elde edilen mikroorganizmalardan gram negatif bakterilerin %49,4 oranıyla ilk sırada yer aldığı, bunu %47,8 gibi yakın bir oranla gram pozitif bakterilerin ve %2,7 gibi daha az bir oranla Candida türlerinin izlediği belirlenmiştir. Gram negatif bakterilerden en sık izole edilen türün diğer çalışmalarla benzer olarak A. baumannii olduğu ve bunu sırasıyla Klebsiella pneumonia ve E. coli türlerinin izlediği görülmüştür.

Tüm izolatlar birlikte değerlendirildiğinde en fazla %30 oranıyla KNS türleri izole edilmiş olup, KNS izolatlarının da %75’inin kan kültürlerinden, %14’ünün steril vücut sıvılarından elde edildiği görülmüştür. Bu örnek türlerindeki yüksek pozitiflik, deri florası ile kontaminasyon nedeniyle olabileceğini düşündürmektedir. KNS türleri, hastane kaynaklı kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarında en sık etken olabildiği gibi aynı zamanda en sık kontaminasyon nedeni de olabilmektedir (14,17,18). Bu nedenle gerçek bakteriyemiyi kontaminasyondan ayırmak güç olup ayrıntılı hasta değerlendirmesinin yapılması gerekmektedir (19). Çalışmamızın retrospektif olarak yapılmış olması nedeniyle belirtilen süre içerisinde etken-kontaminasyon ayrımının yapılamamış olması çalışmanın kısıtlı yönü olarak belirlenmiştir.

YBÜ’lerinde saptanan etkenler için ortak özellik hastanenin diğer bölümlerine kıyasla daha yüksek oranda direnç göstermeleridir (1). Bu nedenle direncin hem sebebi hem de sonucu olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı artmaktadır. Gram negatif bakterilerin sıklığının yanısıra direnç oranlarının da yüksek oluşu yoğun bakımlarda görülen önemli bir sorundur (20). A. baumannii son yıllarda, başta pnömoniler olmak üzere hastane kaynaklı enfeksiyonların en önemli nedenlerinden biri haline gelmiştir. Taşıdıkları çoklu ilaç direnci nedeniyle dünyanın birçok yerinde olduğu gibi ülkemizdeki YBÜ’lerinde de sorun oluşturmaktadır (21). Aynı hastanede farklı dönemlerde yapılmış olan iki çalışmada; 1994-2000 tarihleri arasında Acinetobacter kökenlerinde imipenem direnci görülmezken (22), 2004 yılında hızlı bir artışla %56 oranında direnç görülmüştür (23). Akın ve ark.’nın (9), 2004-2008 yıllarını kapsayan çalışmalarında A. baumannii kökenlerindeki karbapenem direncinin beş yıllık dönemde %42’den %93’e arttığı, izolatlara karşı en duyarlı antibiyotiklerin netilmisin ve tobramisin olduğu yine aynı çalışmada, Pseudomonas cinsinde ise karbapenem direncinin %50’nin üzerinde olduğu bildirilmiştir. Ecemiş ve ark.’nın (24) yapmış olduğu çalışmada ise Acinetobacter cinsinde izolasyon oranlarında yıllara göre azalma olduğu ancak, karbapenem direncinin buna rağmen ilk yılda %30 iken ikinci yılda %60 oranına arttığı, yine aynı çalışmada Pseudomonas cinsinde ilk yıl karbapenem direnci görülmezken ikinci yılda %40’a yükseldiği bildirilmiştir. Sargın Altunok ve Koç (25), 2008-2012 yılları süresince YBÜ’den izole ettikleri Acinetobacter suşlarında karbapenem direncinin %90’nın üzerinde görüldüğünü ve bu suşlara en etkili antibiyotiklerin kolistin, amikasin ve tigesiklin olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda bir çok çalışmada olduğu gibi gram negatif bakteriler arasında en sık Acinetobacter cinsi izole edilmiş ve karbapenem direncinin Acinetobacter cinsinde yukarıda bahsedilen çalışmalara benzer olarak yüksek olduğu (%94), ancak Pseudomonas cinsinde diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında daha düşük olduğu (%31) görülmüştür. Acinetobacter türlerinde kolitsin, Pseudomonas türlerinde amikasin en etkili antibiyotikler olarak belirlenmiştir.

E. coli ve Klebsiella türleri gibi bazı Enterobacteriaceae ailesi üyeleri geniş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) enzimi üretme yeteneği ile başta geniş spektrumlu beta laktam antibiyotikler olmak üzere farklı gruplardan birçok antibiyotiğe direnç gösterebilmektedir (3). YBÜ’lerinde yapılmış olan çalışmalarda; Klebsiella spp. ve E. coli türlerinde saptanan GSBL enzim aktivitesi sırasıyla; Göktaş ve ark. (8) çalışmasında %93,7-%70, Çetin ve ark. (15) çalışmasında %60-%24,5, Ertürk ve ark. (6) çalışmasında %18-%34, Gözütok ve ark. (14) çalışmasında %83,3-%82,7 olarak belirlenmiştir. Genellikle Klebsiella cinsinde daha yüksek oranda görülen GSBL enzim varlığı çalışmamızda Klebsiella spp. izolatlarında %23, E. coli izolatlarında %17,5 oranında saptanmıştır.

Yapılan çalışmalarda karbapenem grubu antibiyotiklerin GSBL üreten mikroorganizmalara karşı en etkili antibiyotikler olduğu, ancak son yıllarda dirençli kökenlerin bildirildiği görülmektedir (5,14). Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)] 2013 yılı antibiyotik direnç raporunda belirtilen üç acil tehditin birisini karbapenem dirençli Enterobacteriaceae oluşturmaktadır (26). Ülkemizde 19 şehirden 29 hastanenin YBÜ verilerinin değerlendirildiği bir çalışmada kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonlarından elde edilen Klebsiella spp. izolatlarında %6,3, E. coli izolatlarında %4,4 oranında karbapenem direnci bildirilmiştir (27). Çalışmamızda Klebsiella spp. izolatlarında %11, E. coli izolatlarında %1 oranında karbapenem direnci saptanmış ve her iki türde de en etkili antibiyotiğin imipenem ve amikasin olduğu belirlenmiştir. Hastanemizde Klebsiella türlerinin karbapenem duyarlılığındaki azalmanın nedenleri arasında, bu gruptaki antibiyotiklerin yaygın kullanımı olabilir.

Gram pozitif bakteriler YBÜ’lerinde ciddi enfeksiyonlara neden olabilen patojenler olup, metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ve vankomisin dirençli enterekoklar (VRE) ile gelişen enfeksiyonların tedavileri zor ve mortalite oranı yüksektir (28). Amerika’da Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı’nın raporunda; sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların en sık ikinci etkeni olarak belirlenen S. aureus izolatlarının %52’sinde metisilin direnci görüldüğü, yine aynı raporda E. faecium izolatlarının %83’ünde, E. faecalis izolatlarının ise %9,8’inde vankomisin direnci saptandığı bildirilmiştir (18). Avrupa antibiyotik direnç sürveyans sistemi verilerine göre bölge ülkelerinde VRE oranları geniş bir dağılımda olup; Hollanda, İtalya’da %5’in altında iken Yunanistan, Portekiz, İrlanda gibi ülkelerde %20’nin üzerinde görülebilmektedir (29). Ülkemizde yapılan çalışmalarda MRSA görülme oranları %44-%90,3 aralığında değişirken (5,7-9,14,15,23); VRE etkenlerine bazı birimlerde çalışma döneminde rastlanmadığı (7,24), diğer bazı çalışmalarda ise %9,6-%17 oranları arasında rastlandığı bildirilmiştir (5,9,14). Hastanemizde belirlenen MRSA ve VRE oranlarının bu merkezlerle karşılaştırıldığında daha düşük olduğu görülmüştür.

Candida türleri YBÜ’de görülen en sık dördüncü etken olup, bu etkenle enfeksiyon geliştiğinde yatış süresini 30 gün daha uzattığı ve mortalite oranlarının %47’ye ulaştığı gösterilmiştir (30). YBÜ’de Candida enfeksiyonu görülme oranları, ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda %8,5-%25 arasında değişirken en sık izole edilen tür C. albicans olmuştur (6,10,13,16). Çalışmamızın sonucu incelendiğinde hastanemiz YBÜ’lerinde fungal etkenlerden en sık izole edilen türün C. albicans olduğu ve Candida izolasyon oranımızın diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında düşük olduğu (%2,7) belirlenmiştir.

Çalışmamızda elde edilen izolatlar arasında ilk sırada KNS türleri yer almış ve en fazla kan kültürlerinden elde edilmiştir. KNS türlerinin hem etken hem de kontaminasyon sebebi olabilmeleri nedeniyle örneklerden KNS izole edildiğinde klinik hekimleri de zaman zaman etken-kontaminasyon ayrımında şüphede kalabilmektedir. Kan kültürü alımında uygun örnek alma koşullarına ve gereken dezenfeksiyon-antisepsi kurallarına dikkatle uyulması doğru tanı ve dolayısıyla uygun tedavi için oldukça önemlidir.

Sonuç olarak her merkezin kendi epidemiyolojik verilerini düzenli olarak belirlemesi, ampirik tedavi protokollerinin bu sonuçlar göz önünde bulundurularak seçilmesi ve kültür sonuçlarına göre tedavinin tekrar düzenlenmesi gereklidir. Çoğul ilaca dirençli mikroorganizmalarla enfeksiyon geliştiğinde hastaların mümkün olduğunca izole edilmesi, enfeksiyon kontrol önlemlerinin ödün verilmeden uygulanması ve eğitimlerin düzenli olarak verilmesi dirençle mücadelede fayda sağlayabilir.

Teşekkür

Anestezi ve Reanimasyon Kliniği sorumlusu Uzm. Dr. Sibel OBA’ya destekleri için teşekkür ederiz.

Etik

Etik Komite Onayı: Retrospektif olarak verilerin toparlandığı, hastalara herhangi bir medikal uygulamanın yapılmadığı bir çalışma olup, etik kurul başvurusu yapılmamıştır. Hasta Onayı: Retrospektif çalışma olduğu için alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Dizayn: A.B., B.B., Veri Toplama veya İşleme: A.B., M.E.B., Analiz veya Yorumlama: A.B., A.Ö., B.B., Literatür Arama: A.B., Yazan: A.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

1.    Sader HS, Farrell DJ, Flamm RK, Jones RN. Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms isolated from patients hospitalized in intensive care units in United States and European hospitals (2009-2011). Diagn Microbiol Infect Dis 2014;78:443-8.
2.    Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009;302:2323-9.
3.    MacVane SH. Antimicrobial resistance in the intensive care unit: A Focus on Gram-negative bacterial infections. J Intensive Care Med 2017;32:25-37.
4.    Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, Twenty- third informational supplement, M100-S23, CLSI, Wayne, PA 2013.
5.    Çıkman A, Gündem NS, Karakeçili F, Korkmaz E, Çıkman Ö. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg 2012;26:131-6.
6.    Ertürk A, Çopur Çiçek A, Köksal E, Şentürk Köksal Z, Özyurt S. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg 2012;26:1-9
7.    İnci A, Güven D, Atasoy R. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları J Clin Anal Med 2014;5:466-8.
8.    Göktaş U, Yaman G, Karahocagil MK, Bilici A, Katı İ, Berktaş M, ve ark. Anestezi yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyonu etkenleri ve direnç profilinin değerlendirilmesi. J Turk Soc Intens Care 2010;8:13-7.
9.    Akın A, Esmaoğlu-Çoruh A, Alp E, Canpolat DG. Anestezi yoğun bakım ünitesinde beş yıl içerisinde gelişen nozokomiyal enfeksiyonlar ve antibiyotik direncinin değerlendirilmesi. Erciyes Med J 2011;33:7-16.
10.    Kölgelier S, Küçük A, Aktuğ Demir N, Özçimen S, Demir LS. Yoğun bakımlardaki hastane enfeksiyonları: Etiyoloji ve predispozan faktörler Kafkas J Med Sci 2012;2:1-5.
11.    Ak O, Batirel A, Ozer S, Colakoğlu S. Nosocomial infections and risk factors in the intensive care unit of a teaching and research hospital: a prospective cohort study. Med Sci Monit 2011;17:29-34.
12.    Akalın Ş, Erkaya N, Göncü F. Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonlarının epidemiyolojisi. Hastane İnfeksiyon Derg 2009;13:150-4.
13.    Köksaldı Motor V, Evirgen Ö, Yula E, Erden EŞ, Ocak S, Önlen Y. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Ünitesi’nde 2011 yılında sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların değerlendirilmesi. ANKEM Derg 2012;26:137-42.
14.    Gözütok F, Sarıgüzel Mutlu F, Aydın B, Kamalak Güzel D, Kılıç İ, ve ark. Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi’nde 2013 yılında gelişen hastane infeksiyonlarının değerlendirilmesi. ANKEM Derg 2014;28:86-93.
15.    Çetin ES, Kaya S, Pakbaş İ, Demirci M. Yoğun bakım unitelerinde yatan hastalardan izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. İnönü Üniv Tıp Fak Derg 2007;14:69-73.
16.    Dikici N, Korkmaz F, Dağlı Ş, Genç Ö, Ural G. Konya Numune Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde İzlenen Hastane İnfeksiyonları: 3 yıllık Deneyim. İnfeksiyon Derg 2009;23:163-7.
17.    Öncül A , Koçulu S, Elevli K. Bir devlet hastanesinin yoğun bakım ünitelerinde kazanılan hastane enfeksiyonlarının epidemiyolojisi. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2012;46:60-6.
18.    Weiner LM, Webb AK, Limbago B, Dudeck MA, Patel J, Kallen AJ, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:1288-301.
19.    Rahkonen M, Luttienen S, Koskela M, Hautala T. True bacteremias caused by coagulase negative Staphylococcus are difficult to distinguish from blood culture contaminants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:2639-44.
20.    Arman D. Yoğun bakımda gram negatif bakteri sorunu. ANKEM Derg 2009;23(Özel Sayı 2):148-56.
21.    Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R. Multiresistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and management. Curr Opin Infect Dis 2010;23:332-9.
22.    Tatman-Otkun M, Gürcan S, Ozer B, Shokrylanbaran N. Annual trends in antibiotic resistance of nosocomial Acinetobacter baumannii strains and the effect of synergistic antibiotic combinations. Microbiologica 2004;27:21-8.
23.    Özer B, Tatman Otkun M, Memiş D, Otkun M. Yoğun bakım ünitesinde hastane infeksiyonu etkenleri, antibiyotik duyarlılıkları ve antibiyotik kullanımı. İnfeksiyon Derg 2006;20:165-70.
24.    Ecemiş E, Ecemiş K, Kaygusuz S, Kılıç D, Koputan H, Büyükkoçak Ü, ve ark. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesinde 2008-2009 Yıllarında İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2014;16:13-7.
25.    Sargın Altunok E, Koç MM. Yoğun bakım ünitesinden izole edilen acınetobacter suşlarının yıllara göre antibiyotik direnç oranlarının karşılaştırılması. ANKEM Derg 2014;28:1-7.
26.    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibiotic resistance threats in the United States (2013). 2014. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/arthreats-2013-508.pdf.
27.    Leblebicioglu H, Erben N, Rosenthal VD, Atasay B, Erbay A, Unal S, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) national report on device-associated infection rates in 19 cities of Turkey, data summary for 2003-2012. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2014;13:51.
28.    Köksal İ. Yoğun bakımda gram pozitif bakteri sorunu. ANKEM Derg 2009;23(Özel Sayı 2):143-7.
29.    Orsi GB, Ciorba V. Vancomycin resistant enterococci healthcare associated infections. Ann Ig 2013;25:485-92.
30.    Ergüt Sezer B, Arman D. Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Fungal İnfeksiyonlar. J Turk Soc Intens Care 2010;9:121-8.

Anasayfa Arşiv Arama Menü